问卷编码：_________________访问地点：_________________

 

　　被访者姓名：_______________电话：_________________

 

　　居民朋友，您好！我们正在进行通州区创建全国文明城区测评的问卷调查。您的意见将对文明城区创建、政府及其职能部门改进工作起重要的参考作用。请您配合填写以下的问卷内容。

 

　　本次为有奖测评，参评读者须如实填写个人信息，将测评结果填在相应位置上，我们将会对答卷进行回收，并从中抽取幸运读者对其进行奖励，设立一等奖5名，二等奖10名，三等奖20名，纪念奖50名，请读者朋友们及时关注相关信息，欢迎广大读者踊跃参加测评调查，谢谢！